2012年的最后10分钟来了位急诊病人,治疗并安顿好已是2013年第一天的凌晨1点,新的曙光就这样迎来了!工作着、快乐着,因为我还健康、我还有用! 这是我工作20余年来见过的第二例,也是全科室老大夫们都很少见的病例。齐鲁医院、省立医院和90医院都处理不了,救护车拉着病人各个医院转悠,担架车上病人痛苦地呻吟着,最后120的医护人员说“病人是脱肛,省中医(山东省中医院)是治疗肛肠科疾病最好的医院”,就拉着到了我们医院,放下病人交代病情后,就走了。患者没有陪人,学生帮忙去办了住院手续。病人家庭条件很不好,妻子精神病,没有儿女,联系方式也只填了家里的固定电话。 查体:患者痛苦貌,肛门外的脱出物如同心圆的圆锥状,脱出物直径约12厘米、长约15厘米(因脱出肠段是反折的,实际脱出长度已经超过30厘米)。因为长时间脱出肛外,脱出物呈紫黑色,已经出现缺血水肿,如果再不能及时送回肛内,会发生缺血坏死,只能将肠段切除,切除后的并发症在此就不累述了。必须赶时间将脱出物送回肛内!立即给病人导尿减轻膀胱的压力。将病人弄的满是粪水的毛裤内裤褪下后,肛周消毒,在局麻下让研究生、进修生协助我,我的拳头放在同心圆中心,助手由周边包绕逐渐向肛内推压,很快脱出物被送回肛内。不长时间后,再看望病人询问病情,症状较前明显减轻,病人高呼谢谢救了他,护士和助手们说主任你太神奇。 写这篇文章的时候,2013年的曙光已经来临,病人早已经安静的睡着,我们几个都欣慰的笑啦。
一、结肠息肉的概述凡来源于结肠上皮而隆起于黏膜面向肠腔内突起的赘生物,无论有蒂与否,在还未得到组织学证实之前,统称为结肠息肉。病理性质必须通过病理学检查才能明确。一般将结肠息肉按性质分为肿瘤性和非肿瘤性两类。通常所讲的息肉,多数指非肿瘤性息肉,即结肠良性肿瘤。而肿瘤性息肉则统称为腺瘤。二、结肠息肉的发病机制结肠息肉的发病机制,尽管目前还不十分清楚,多认为由于各种致病因素的影响,如遗传因素、环境因素,特别是饮食因素等,使隐窝细胞生长失调,处于高增生状态,随着细胞的增生、堆积,隐窝增生区扩大、上移,逐渐向肠腔突出,形成息肉。其中,腺瘤性息肉具有不典型增生的特征,与结肠癌关系密切,被称为癌前病变。三、结肠息肉的临床表现 结肠息肉在体积较小的情况下一般无任何症状。结肠息肉随着体积的增大可出现明显的症状及并发症。临床主要表现为便血、大便习惯的改变、有肿物脱出肛门或随大便脱落、腹痛、腹胀、腹泻等,常见的并发症有结肠黏膜溃疡、结肠套叠或肠梗阻等。 四、结肠息肉的检查方法对怀疑结肠息肉的患者,首先应做大便常规及隐血检查,常规行肛门直肠指诊。电子结肠镜及钡灌肠、气钡双重造影对结肠息肉的诊断有重要意义。(一)结肠息肉在电子结肠镜下的表现 只有一个息肉的,称为单发性息肉;有多个息肉的,称为多发性息肉;数目超过l00个的,称为息肉病。腺瘤性息肉多呈淡红色,有充血、糜烂;增生性息肉多呈苍白色;炎性息肉多有充血。一般认为,小息肉、有蒂息肉的癌变率低,宽基息肉癌变率相对较高;广基、大息肉癌变率高,若再出现息肉头部溃疡,几乎l00%有癌变。(二)结肠息肉在X线下的表现 X线检查可以分辨息肉的数目、分布、大小和形态,粗略判断息肉有无癌变的可能。通常对疑有结肠息肉的患者的X线检查选用双对比造影。双对比造影下,息肉表现为低密度充盈缺损,能够看到息肉的表面轮廓、数目、大小及蒂的有无与长短,同时可以判断息肉癌变的情况。一般息肉直径小于1cm、表面光滑或呈均匀颗粒状,蒂长大于2cm,多为良性。若出现无蒂、表面凹凸不平,或基底宽度大于高度且局部腔壁凹陷,或息肉直径大于2cm,或息肉表面轮廓不清且密度较高等特征,则提示有癌变可能。五、结肠息肉的分类和特点结肠息肉的分类目前多倾向于首先按与癌肿的关系,先区分出腺瘤和非肿瘤性息肉,再在组织学分类基础上分为4类,即肿瘤性、错构瘤性、炎症性和增生性。其中,腺瘤包括管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状(又称混合型)腺瘤3种;腺瘤病包括家族性多发性息肉、Gadner综合征和Turcot综合征;错构瘤性息肉包括Peutz—Jeghers息肉及其综合征;炎症性包括炎症性息肉及假性息肉病、血吸虫卵性息肉和炎性纤维增生性息肉;增生性息肉包括增生性息肉、黏膜肥大性赘生物;另外幼年性息肉包括幼年性息肉及息肉病、Cronkhite—Canada综合征。六、结肠息肉的治疗结肠息肉的治疗原则是发现息肉即行摘除。传统治疗方法是,结肠息肉位于直肠中、下段,可经舡门行切除术或结扎术;结肠息肉则须经腹行肠壁切开息肉摘除术或肠段切除术。而目前流行的方法是在电子结肠镜下结肠息肉的摘除术,如高频电凝圈套切除法、高频电凝灼除法、高频电凝热活检钳法、活检钳钳除法、激光汽化法、微波透热法、密接摘除法等。也可采用在电子肠镜下与手术结合切除的方法。
一、便秘的概述便秘是指粪便在肠内滞留过久,大便秘结不通,排便周期延长,或周期不长,但粪质干结,排出艰难;或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。便秘是常见的一种临床症状,老年人、妇女及儿童尤为多见。从原则上讲,只要排便无痛苦、通畅,就不能称为便秘。二、便秘的病因病机中医认为主要是饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。热结、气滞、寒凝及气血津液亏虚,导致大肠传导功能失常所致。西医认为由于各种原因导致肠道运输功能降低或粪便输出通道受阻等均可出现便秘。常见原因如下:1.饮食因素 由于进食数量太少,或食品过于精细,缺乏食物残渣,在大肠中成粪便的质量和体积不足以引起结肠的蠕动,使粪便在肠道中滞留时间过长,水分过度吸收,形成干燥粪块,导致便秘。 2.精神因素 由于工作繁忙、精神紧张或生活不稳定,不能定时排便,日久使直肠对粪便压力的感受性降低,形成习惯性便秘。长期忍便不排,或过度用力排便,可造成盆底肌肉的损伤,进而造成阴部神经的损伤,出现便秘。精神性疾病如抑郁症、精神病、神经性厌食等,均可引起便秘。 3.体质因素 体质衰弱如年老体弱、久病卧床、经产妇女等,使与排便有关的肌肉(包括肛门内外括约肌、肛提肌、肠壁平滑肌、腹肌、膈肌等)收缩力下降,无力排便,导致便秘的发生。 4.肠腔狭窄 肠道器质性病变,如结直肠癌、慢性增生肠道炎症、手术后肠粘连等,可使肠腔狭窄,粪便通过困难,出现便秘。直肠肛管出口阻塞如直肠肛管狭窄、肛裂、痔、直肠脱垂、直肠内套叠、直肠前突、盆底痉挛综合征、直肠孤立性溃疡综合征、会阴下降综合征等,均可引起便秘。 5.中枢神经系统病变 如大脑、脊髓等神经系统的肿瘤、外伤等障碍,可导致便意消失,出现便秘症状。 6.大肠运动异常 大肠局部神经肌肉发生病变,如肠道易激综合征、先天性巨结直肠、肠道憩室病等,使肠道发生运动异常,可引起便秘。 7.内分泌紊乱 如脑垂体功能不全、甲状腺功能低下、糖尿病等内分泌疾病可以并发便秘。如妇女妊娠由于黄体酮的变化,使肠道平滑肌的动力下降,也可出现便秘。 8.医源性因素 引起便秘的药物比较多,大体包括麻醉剂、止痛药、抗酸药、抗胆碱能药、抗惊厥药、抗抑郁药、硫酸钡、铋剂、利尿剂、治疗帕金森病药物、神经节阻断剂、补血剂、降血压药、单胺氧化酶抑制剂、金属中毒(砷、铅、汞、磷)、肌肉麻痹剂、鸦片类、治疗精神病的药物、泻药成瘾后等。引起便秘的手术,常见的有腰骶椎手术、腹部手术、盆腔手术等。便秘发生的原因,归纳起来不外肠道本身的病变、肠道外病变及生活习惯不良三大类。三、便秘的临床表现与诊断(一)便秘的临床表现与体征1.自然便次减少 2.大便排出困难 3.便秘伴有症状4.便秘常见并发症 长期便秘,粪便的水分被过度吸收,形成粪嵌顿、粪结石。干硬的大便机械性损伤大肠黏膜形成孤立性肠炎。粗大干硬的粪便使肛管皮肤撕裂,日久不愈,形成肛裂及其相应的并发症如外痔、肛乳头增生、肛隐窝炎、瘘管。经常的便秘,使肛垫支持组织发生退行性变,形成痔。因便秘而长期持续服用蒽醌类泻药,出现结肠黑变病等。5.体征 观察有无肛裂、瘘口、痔脱垂等。嘱患者作排便动作,有会阴下降者,可见盆底以肛门为中心明显向下突出;嘱收缩肛门,盆底神经严重受损者,收缩能力减弱或消失。直肠指诊是本病的重要诊断手段之一。指诊切忌粗暴,应充分润滑手指和患者肛门。 (二)其他辅助检查1.肛门镜检查 2.结肠传输试验 3.排粪造影检查 4.肛肠压力测定 5.球囊逼出试验 6.盆底肌电图检查此外,还有如直肠感觉功能及顺应性测定、小肠运输试验、结肠运输放射图像、乙状结肠兴奋试验、结肠肌电图等。四、便秘的分类 1.慢传输性便秘 指由于胃肠道传输功能障碍,导致肠道内容物通过缓慢所致的便秘。临床以结肠传输功能障碍所致的便秘多见。主要包括痉挛性结肠、结肠迟缓无力、乙状结肠冗长、先天性巨结肠、继发性巨结肠、结肠易激综合征等。2.出口梗阻性便秘 指由于肛管、直肠功能异常导致的便秘。主要包括直肠内脱垂、直肠前突、盆底疝、耻骨直肠肌综合征、会阴下降综合征、孤立性直肠溃疡综合征、内括约肌痉挛综合征等。3.混合型便秘或两者均不典型便秘 结肠慢传输性和出口梗阻性便秘。便秘分三度。 ⑴轻度 指症状较轻,不影响生活,经一般处理能好转,无需用药或少量用药。 ⑵重度 是指便秘症状持续,患者异常痛苦,严重影响生活,不能停药或治疗无效。所谓难治性便秘常是重度便秘,可见于出口梗阻性便秘、结肠无力以及重度便秘型肠易激惹综合征。 ⑶中度 则介于两者之间。五、便秘的治疗(一)一般治疗首先对能够查到原发病的便秘,应积极治疗原发疾病。如肛裂引起的便秘,在行扩肛或括约肌松解术后,便秘症状可消失;痔、肛管狭窄等,可作相应的外科处理。暂时不能查到原发病或一时原发病难以控制的情况下,应进行一般治疗,包括纠正不良的饮食习惯和排便习惯,养成良好的生活习惯。饮食调节是治疗便秘的基本方法,应该使每日的饮食有足够的刺激肠蠕动的残渣。一般正常人每千克体重需要90~100mg的纤维素来维持正常的排便,故便秘患者应适当增加纤维素摄入量,多吃一些富含纤维素的食品,如芹菜、韭菜、菠菜、杂粮等。应当重视早餐,以促进清晨的胃肠蠕动。有许多具有刺激肠蠕动、润肠通便作用的食物,如牛奶、冷开水、蜂蜜、黑芝麻、植物油等。饮用足量的水,保证肠道得到充足的水分以利于肠内容物通过。运动可增加腹肌张力,增加胃肠道蠕动,改善排便动力不足。故早晨散步、慢跑、做深呼吸或练气功、跳舞等,有良好的促进消化和排便的作用。若能坚持早餐后定时排便,经过一段时间后即可养成早餐后排便的良好习惯。便秘的致病原因、病情复杂,临床症状、体征等轻重差异很大。治疗时应以辨证为主,整体和局部相结合;预防和治疗相结合。(二)内治法中医治疗便秘并非单纯使用攻下法,而是强调整体辨证。便秘一证,病在大肠,与全身阴阳气血脏腑失调关系密切,辨证应首分阴阳表里寒热虚实,再结合脏腑气血,确定不同侧重点,分出证型,组方治疗。笔者根据临床经验归纳为:实秘包括肠胃积热证、气机郁滞证、阴寒积滞证,虚秘包括气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证。我院经常使用的是我们肛肠科自己研制的灵菇合剂治疗功能性便秘,效果较好。口服灵菇合剂,首日每次l0~20ml,每天3次,次日起每次5ml,每天2~3次,l0d为1个疗程。(三)灌肠排便灌肠也是治疗便秘的有效措施之一,酌选温盐水、肥皂水、液体石蜡、开塞露,肠道水疗、大承气汤等中药煎剂灌肠。一般只使用于急性便秘及粪便嵌顿。(四)泻剂药物治疗治疗便秘的药物虽然很多,但多数对慢性便秘并不能从根本上起到治疗作用。常用的泻剂大体分为刺激性泻剂和机械性泻剂两种。 1.刺激性泻剂 通过刺激结肠黏膜、肌问神经丛、平滑肌,增加肠道蠕动和黏液分泌而产生作用的药物,称为刺激性泻剂,如大黄、番泻叶、酚酞(果导片)等。 刺激性泻剂有时可引起严重的肠绞痛,而且长期应用可导致水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,形成“泻性结肠”,应当引起注意。 2.机械性泻剂 通过增加粪便的容量或改变粪便成分来增加结肠推进运动的药物,称为机械性泻剂。机械性泻剂又可分为6类,即盐类泻剂、膨胀类泻剂、软化剂、润滑剂、高渗性泻剂及其他泻剂。(五)其他疗法1.栓剂 2.针灸疗法⑴艾灸 酌选支沟、天枢等,配阳陵泉、气海、足三里等。⑵针刺 针支沟、丰隆、阳陵泉、足三里等。根据辩证酌选配穴,如热秘配大肠俞、天枢、内庭等,用泻法;气秘配气海、太冲、次寥等,用泻法强刺激。(六)生物反馈在治疗便秘中的应用生物反馈疗法实际上就是利用声音或可视图像的反馈刺激来调动人体的功能,使患者能够控制或阻止某种情况的发生。对便秘患者而言,就是使其正确地控制肛门括约肌的收缩舒张,达到正常排便。主要用于盆底痉挛综合征、内括约肌失弛缓症等功能性出口梗阻型便秘。解决肛门括约肌痉挛,纠正排便协调动作异常,建立正常排便规律。生物反馈疗法强调动员患者大脑的调控功能,强调医患良好的沟通。要求在治疗前向患者详细讲解人体结肠、直肠、肛管和盆底肌肉的正常解剖和生理功能,讲解排便的正常机制;还要讲明该法的机制、目的和机器的使用,耐心向患者解释图形的意义,并告知静息、屏气和用力排便时的异常所在,鼓励患者树立信心,反复_训练,直到连续3次正常排便为止。(七)手术治疗六、便秘的预防与调护长期便秘对人体有一定的危害,就应积极预防,特别是功能性便秘,其形成的原因与精神失调、食少或偏食、食物中缺乏纤维素或维生素、忽视及时排便、懒于活动及运动,长期依靠泻药排便等不良的生活习惯有关。因此便秘重在预防,主要靠自我调节,按科学、卫生方法纠正不良习惯。具体办法有: 1.要养成定时排便习惯 结肠运动有一定的规律性,于早晨起床后随人由平卧转变为起立,会发生直立反射,结肠有大的集团蠕动,推动粪便下移进入直肠,引起排便反射,所以便秘者应有意在早晨去厕所蹲5min左右,经过一段时日可建立正常的排便习惯。这也可以因人而异,养成每日排便一次,也可在中午或晚上,这不是千篇一律的; 2.要重视早餐 早餐后能引起胃一结肠反射,有利排粪运动,便秘者如能重视早餐,能因势利导,清晨早餐后去排便自然比较容易; 3.合理安排生活与工作 要早睡早起,早起一时,活动片刻,及时早餐,能从容排便。起床晚、要赶上班,常顾不上吃早餐、解大便,打乱正常生理,最易引起便秘。对久坐少活动的脑力劳动者,要劳逸结合,适当参加文体活动,俗话说“活动、活动,大便自通”。跑步、散步,作深呼吸运动,左右转身活动腰部等,可使胃肠活动加强,食欲增加,腹肌、膈肌、大腿肌得到锻炼,使排便顺利通畅; 4.调整饮食结构 多吃含纤维素、维生素的食品。精白米、白面,精制的肉、蛋、罐头等纤维素和维生素已被破坏了,看起来食品高级,吃起来味美,但不一定合乎科学。欧美等以精饮食为主国家,其便秘的人很多,大肠癌的发病率亦很高。所以主食吃得越杂越好,纤维素对肠壁刺激性大,有利排便。老年人牙齿不好,可以“囫囵吞枣”式吃蔬菜、水果,粗有粗的好处,这些不容易咀嚼烂的纤维素,正是通便的良药。牛乳、冷开水能润肠通便,有主张早上起床后喝一杯冷开水胜过吃通便药,此外,黑芝麻、蜂蜜、核桃也可通便; 5.不滥用泻药 经常服可导致对泻药的习惯性、依赖性甚至成瘾性;久服对肠黏膜的应激力减弱,结果泻药用量不断增加;久服泻药会造成胃肠功能紊乱,反而使便秘加重。
一次冒险的结肠镜检查―――结肠镜的优势与必要祝 颂最近一段时间,病人太多太忙,一直没有静下心来总结,可最近发生的一件事,让我有写一写的冲动。这次冒险的结肠镜检查使得一位老人免去一场开腹手术,每位外科大夫都认为是癌肿的病人,在这次冒险的结肠镜检查后给予排除,现在这位老人逢人便讲:“是祝颂救了我的命,把我从死亡边缘拉了回来!”那是3月25日的凌晨2点,我在医院值夜班。我爱人单位好朋友的女儿打电话来哭着说:“嫂子,我爸爸肚子疼痛很厉害,大夫说下午的磁共振报告是乙状结肠占位,现在急性肠梗阻,腹膜炎症状很重,要立即手术,否则一旦肠穿孔满肚子大便,就必须改道。”我一边安慰她,一边询问了病史。老人68岁,平素身体素质不错,但有血小板减少症。最近小便不畅伴发热,怀疑前列腺炎,现住在济南市中心医院泌尿外科治疗,可连续应用抗生素治疗,仍高烧不退,晚饭后突然腹痛难忍,腹胀逐渐加重。追问病史,病人已经5天没有排气,现在每小便即肛门排少许粘黄色粪便,10-20分钟一次,有时几分钟一趟,非常急迫,折腾的疲惫不堪。现已禁食一周,靠营养支持。我劝慰亲属后,建议病人去做个腹部平片,等天亮我下夜班后亲自见见病人后再做决定。到凌晨3点,又来电话,说是腹部平片支持不全性肠梗阻,肠腔还有和毛衣针似的一点缝隙。中心医院的值班大夫见家属不同意急症手术,又冒险给注射一支杜冷丁,说是腹痛缓解。早晨8点后,我和他女儿带着病人的磁共振和腹部平片,让我们外科主任、齐鲁医院和千佛山医院外科主任都看了片子,都建议赶快手术,现在做也许只是乙状结肠肠段切除吻合,不需要改道;如果梗阻再加重,腹腔污染太厉害,就要改道,就是在腹壁左侧人造肛门,3个月后再改回去。家属心情很沉重,我也很紧张很后悔,怕是已经给耽误了手术时机。我们匆忙来到中心医院病房,大夫正准备将病人由泌尿外科转往普外科,我给病人压压腹部,腹膜炎的症状不是太严重,和外科刘主任一起分析了病情。我觉得磁共振虽然报告乙状结肠占位,可没做结肠镜,没有直视下见到癌肿,我有些不死心。经与刘主任协商,决定冒险做一次结肠镜,既然肿物距肛缘20cm,进镜后能做多深就做多深,实在不行,能看到肿物的形状也可。由于那天中心医院的结肠镜不能做,我与刘主任协商后,决定来我们医院,我亲自给他做,反正准备手术了,如果肠镜出现穿孔,就赶快拉回去由刘主任负责手术。刘主任非常负责,跟随我来到我们省中医结肠镜室一同查看。进镜前给病人由肛门灌入磷酸钠盐灌肠液118毫升,本应该保留10分钟效果好,可病人不能耐受,3分钟后即排除,并说排了2个屁,我听后心里放松少许,能排气说明还通。进镜时病人一边给病人往肠腔内注气,可病人不能耐受就接着排气,肠腔不开,大约进镜20cm后就很费劲,冒险强行进镜,病人感到一阵钻心的疼痛后,镜子竟顺利的进入了肠腔!继续循腔进镜到回盲部后退镜观察:距肛缘40cm有一带蒂息肉;距肛缘20cm可见肿物隆起(占肠腔半周,表面高突不平)、多处憩室、肠道炎症,取肿物送病理。病理结果示结肠腺管状腺瘤轻度不典型增生。后又结肠镜下将息肉摘除后出院。那天结肠镜后病人腹胀立即减轻,当天晚上就感到饥饿。病人以后笑称一辈子没排过那么的屁,有300个啊。回顾整个过程,考虑这个病人可能是肠扭转引起的肠梗阻。提醒外科大夫,虽然磁共振、腹部平片都提示是由乙状结肠占位引起的肠梗阻,具有明显的肠梗阻手术指证,但有条件的话,术前最好酌情做一次结肠镜,以进一步明确诊断(虽然具有一定的危险)。其实当时肠镜通过梗阻肠段时,我非常紧张,汗流浃背,如果真的穿孔真的会落埋怨。每个大夫都是好心,可现在的医疗环境让我们做大夫的不敢冒险。如果这位老人不是我的熟人,如果只是一个普通病人,如果真的肠穿孔,我可能就会吃官司,出了医疗纠纷没人理解、没人为你分担,真的是如履薄冰!!呼吁新闻媒体客观的报道,其实大夫本身才是弱势个体。再一次感叹结肠镜的优势与必要!!
一、肛周脓肿的概述肛门、直肠周围脓肿,临床常简称肛周脓肿,是指肛门腺感染、化脓蔓延至肛管直肠形成的脓肿,相当于西医学肛管直肠周围间隙发生急慢性感染而形成的脓肿。其特点是多见于20~40岁青壮年,多数发病急剧,疼痛剧烈,伴有高热。属临床急症,宜尽早治疗,以免病情加重。 二、肛周脓肿的病因病机中医认为本病多因过食肥甘、辛辣、醇酒等物,湿浊不化,热邪蕴结,下注大肠,毒阻经络,瘀血凝滞,热胜肉腐成脓而为痈疽;亦有因肺、脾、肾亏损,湿热乘虚下注而成。西医学认为本病主要由于肛腺感染所致。临床上大多数肛管直肠脓肿的发生与肛腺感染化脓有密切关系,少数由于异物外伤或会阴手术处理不当,肛门旁手术感染,皮脂腺囊肿失治、误治,骶尾骨结核或骨髓炎等化脓可继发肛周间隙脓肿。三、肛周脓肿的诊断及分类(一)临床表现本病男性多于女性,尤以青壮年为主。先感到肛门周围有一肿块,轻微疼痛,或感肛内刺痛或坠胀作痛,继则疼痛加剧,肛门周围肿块增大,红肿触痛,质较硬,伴有不同程度的发热,倦怠,食欲不振,大便秘结等症状。往往一周左右局部可形成脓肿,脓肿形成后局部可有波动感。如自行溃破或切开后可流出黄白色脓液,此后疼痛可逐渐缓解或消失,体温下降。其他症状亦随之缓解。由于脓肿的部位和深浅不同,症状也有差异。如肛提肌以上的间隙脓肿,位置深隐,全身症状重而局部症状轻,肛提肌以下的间隙脓肿,部位浅,局部红肿热痛明显而全身症状较轻。1.肛门旁皮下脓肿 发生于肛门周围皮下组织内,最为常见。脓肿一般较小,全身症状不明显,局部疼痛较重,多呈持续性或搏动性疼痛。肛旁有明显红肿,硬结,触痛。如已化脓则有波动感。如脓肿位于前侧可出现排尿困难。检查可见肛门一侧有一界限不明显的微红色突起包块,触痛明显。2.坐骨直肠间隙脓肿 发于肛门与坐骨结节之间,位于坐骨直肠间隙内,脓肿范围广而深。初期仅感肛门部不适或微痛、酸胀感。全身中毒症状明显,有高热、寒战、头痛,乏力,小便困难,食欲不振。继而局部症状加重。患处肛门一侧出现皮肤肿胀、发红、钝痛,脓肿形成后为跳痛。在排便,咳嗽,行走时疼痛加剧,甚至坐卧不宁。触诊局部有硬结和明显压痛。肛门指诊患者坐骨直肠间隙所对应的肛管或直肠壁有压痛和波动感。3.骨盆直肠间隙脓肿 位于肛提肌以上,腹膜以下。多因坐骨直肠间隙脓肿,未及时手术引流,脓液向上穿透肛提肌而形成。也有直接由肛窦、肛腺炎症扩散而形成。由于脓肿深隐,因此全身感染症状甚重,而肛门局部症状则不明显,常有会阴部沉重下坠感,有里急后重感,排便时加重,下腹部疼痛。由于脓肿部位深,自行破溃所需时间较长。指诊可在直肠壁上触及肿块隆起,有压痛及波动感。4.直肠后间隙脓肿 排便不适是较早出现的症状。初期有恶寒发热,直肠内有明显坠胀感,肛门会阴部下坠及钝性疼痛并可放射至下肢。病变继续发展,全身症状可加重,在尾骨与肛门之间有明显深压痛。肛内指诊可在肛管后,肛管直肠环水平面以下触及局限性硬结或肿块,并可触及波动感。5.直肠黏膜下脓肿 位于直肠黏膜与内括约肌之间的黏膜下间隙内。初期症状常有直肠部沉重或饱满感,排便或步行时疼痛明显。一般全身症状较明显,而肛门局部无明显症状,肛内指检在黏膜下可触及表浅之肿块,有压痛及波动感。6.结核性肛周脓肿 常常起病缓慢,肿痛较轻,脓成溃破或切开后流出之脓液清稀或伴干酪样物,常伴有低热、盗汗、颧红、形体消瘦等症。(二)其他辅助检查1.实验室检查 根据白细胞总数及分类计数,可判断感染的程度。2.超声波检查 有助于了解脓肿的大小、位置及与肛管直肠的联系。3.病理检查 取脓腔壁组织送检,可确定病变性质。4.脓腔穿刺 对于脓肿部位较深,难以判断是否已成脓,可在局麻下用粗腰椎穿刺针在脓肿中心处或压痛最明显处刺入抽吸,如有脓液抽出即可确诊。5.CT检查 对于反复发作的患者,应进行CT检查,以明确病变的具体部位和大小等情况。四、肛周脓肿的治疗肛门直肠周围脓肿的治疗原则,主要是控制感染扩散,减轻患者的痛苦。少数肛周脓肿用抗生素、热水坐浴及局部理疗等可以消散,但多数需要手术治疗。也就是说在脓肿未形成时,即在隐窝炎时,尚可考虑保守疗法,应用有效的抗生素静脉滴注或灌肠,用中药辨证施治,局部栓剂的使用和中药坐浴等,能够取得较为理想的效果。一旦脓肿形成,最积极的方法是及时切开引流。甚至有人断言,肛周脓肿手术不可避免,不必等待出现局部波动感,以免炎症扩散。切开引流的切口虽然不同,但以使脓液充分通畅引流为目的。由于原发病灶多数是在肛管齿状线区的肛隐窝处的肛腺,因此内口的寻找和切除极为重要。手术方式分为两种:一种是单纯脓肿切开引流,形成肛瘘后二期手术治疗;另一种是一次性手术,即脓肿切开引流的同时一并处理内口,避免形成肛瘘。两种手术各有利弊,单纯切开引流后形成肛瘘的机会非常高,仍需再次手术。采用哪种术式要根据术中切开脓腔后是否找到内口、脓肿的位置、患者全身状态及术者的经验水平等具体情况决定,不要事先就武断的决定术式。我们在此强调,在急性炎症中,找内口有困难时,不应盲目寻找,以免炎症蔓延或形成假道,仅做切开排脓,待形成肛瘘后,再做肛瘘手术。(一)内治法早期多为实证和热证,治宜清热解毒、凉血祛瘀、软坚散结,以消法为主。中期脓成邪留,治宜扶正脱毒,以托法为主。后期毒尽体虚,治宜补养气血、健脾渗湿、滋补肝肾,以补法为主。(二)外治法1.敷药 初起实证用大青膏(山东省中医院院内制剂)、金黄膏、黄连膏外敷,位置深隐者,可用金黄散调成糊状灌肠,虚证用冲和膏或阳和解凝膏外敷。成脓后,宜早期切开引流。溃后用红油膏纱条引流或药线引流,脓尽改用生肌散纱条,日久成瘘者,按肛瘘处理。2.熏洗 多用以脓肿溃后,具有清热解毒,消肿止痛,收敛止血,祛湿止痒,祛腐生肌作用。常用苦参汤、祛毒汤、解毒洗药(山东省中医院院内制剂)和1∶5000高锰酸钾溶液等。(三)手术疗法1.脓肿一次切开法 适用于浅部脓肿。2.一次切开挂线法 适用于高位脓肿,坐骨直肠窝脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿及马蹄型脓肿等。 3.分次手术 适用于体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿患者。对于肿势范围大,全身症状明显,或体质虚弱,或行一次性手术者,可选用有效的抗生素控制、预防感染。五、各间隙肛周脓肿的特点与治疗(一)非瘘管性肛周脓肿非瘘管性肛周脓肿主要包括肛旁皮内脓肿、肛旁皮下脓肿、直肠黏膜下脓肿、骨盆直肠间隙脓肿和直肠后间隙脓肿等5类。治疗要点是选择合理的切口,进行肛内外的充分引流,根据感染特点适当应用抗生素。1.肛旁皮内脓肿 肛旁皮内脓肿是非肛腺性的,与其他部位皮肤的脓肿基本相同,主要是由皮肤的毛囊或皮脂腺感染所致。未化脓前用碘酊外涂即可治愈。较大者予热敷或热水坐浴,促使化脓。成脓者摘去脓头,或用牙签蘸少许石炭酸烧灼即可。治疗方法较多,治疗相对简单。2.肛旁皮下脓肿 非瘘管性肛旁皮下脓肿多是由皮内脓肿发展而来,只是较肛旁皮内脓肿范围大,疼痛明显。最好的治疗方法是切开引流术,一般治疗同肛旁皮内脓肿。形成肛瘘的肛旁皮下脓肿称为瘘管性肛旁皮下脓肿,是由肛腺感染所致。3.直肠黏膜下脓肿 直肠下段黏膜下脓肿,多是由于痔核注射药物或插药不当所致,一般不会引起肛瘘。临床也有由于注射药物过深,肠壁破溃,造成盆腔脓肿的病例,此治疗相对复杂,应该有足够的警惕。直肠黏膜下脓肿的治疗以保守疗法为主,应用大剂量的有效生素效果良好。目前主要采用头孢曲松、甲硝唑联合静脉滴注,或喹诺酮类药物静脉滴注等。也可直接切开或挂线。若延误治疗,临床常形成内口瘘,但很少有涉及其他肛周间隙的,治疗相对简单。4.骨盆直肠间隙脓肿 盆直肠间隙脓肿主要的原因是腹腔内的感染及盆腔脏器的感染,虽然有许多参考书认为,与肛管直肠周围脓肿有相同的原因,但这显然不是主要的。也就是说骨盆直肠间隙脓肿绝大部分不是因肛腺感染引起的。骨盆直肠间隙脓肿早期常有延误诊断,因为早期患者仅有直肠的重坠感,或排便时肛管不适,重者有大便频或排便不尽感,小便不畅。盆直肠间隙脓肿一经确诊,须及时引流。引流的途径有二:一是通过直肠壁引流入直肠腔内;另一是通过皮肤引流至体外。现代医学认为,后者较好,因为内引流由于肛门括约肌的作用,经常存在一定的压力,使引流不畅,同时脓腔内经常遭受到粪便的污染,可能延长引流时间,故不可取。运用肛外引流,手术的成功率也仅在50%左右,另一半则形成肛瘘,有人归咎其原因是不容易找到内口。笔者的实践表明,该类脓肿的大部分病因如上所述,当然不容易找到内口,因为大部分没有内口。难以治愈的原因是引流不畅,一个位置较高的脓肿,很难用一个经过肛门括约肌引流口能够解决问题。笔者倡导的多口引流就能够解决这个问题,如对口引流术。5.直肠后间隙脓肿 直肠后间隙与骨盆直肠间隙基本处在同一水平面上,只是被直肠侧韧带隔开,故直肠后间隙脓肿与骨盆直肠间隙脓肿相似,一般不是肛腺感染所致,除手术感染的原因外,也应考虑到骶尾骨结核、骶前囊肿的可能。该类脓肿临床较少见。治疗有两条途径,即肛内引流或体外引流,以后者较好。由该类脓肿治疗不当形成的肛瘘有其特殊性,临床治疗困难,且经常复发。笔者临床发现,该种类型的肛周脓肿是切开挂线术治疗高位肛瘘或脓肿复发的主要原因。(二)瘘管性肛周脓肿 瘘管性肛周脓肿主要包括肛旁皮下脓肿、直肠壁内脓肿、坐骨直肠窝脓肿和肛管后深间隙脓肿等4类。治疗要点是寻找明显的内口并彻底清除,脓腔充分引流。1.肛旁皮下脓肿 多数肛旁皮下脓肿是由肛管破损如肛裂、肛隐窝炎等病引起,感染经外括约肌的皮下部向外蔓延,形成皮下间隙脓肿。其中包括了肛管前后浅间隙脓肿。临床最为常见。内口一般在肛隐窝处,也有少部分在括约肌间沟处。治疗方法最好是切开引流。若能在手术时找到明显内口,应将其与外口一并切开,否则可形成肛瘘。若不能找到内口,约有一半可能形成肛瘘。肛瘘的手术应在瘘管形成3周后进行,可以减少肛门局部的损伤。临床也可见到肛旁皮下脓肿单纯切开多年不再复发的患者。2.直肠壁内脓肿 直肠壁内脓肿包括直肠下段黏膜下脓肿和位于直肠纵肌和环肌之间脓肿主要由肛隐窝炎或肛腺感染上行引起。脓肿自行破溃后常形成内口瘘。直肠下段黏膜下脓肿治疗已如前述。位于直肠纵肌和环肌之问的脓肿通常采用从内口向上切开或挂线的手术,可达到治愈目的。3.坐骨直肠窝脓肿 坐骨直肠窝脓肿临床最常见,症状表现较重。一侧坐骨直肠窝的容量有40-90ml,两侧可经肛门前后间隙相通。其特点是这类脓肿的内口多在肛管齿状线附近,肛管后深间隙的脓肿在初期症状不太明显,肛管后间隙容积较小,当脓液蓄积到一定程度时,即由肛管后间隙流向两侧或一侧坐骨直肠窝,形成蹄铁形或半蹄铁形脓肿。该脓肿向上穿破肛提肌形成骨盆直肠间隙或直肠后间隙脓肿的可能性极小,故不必人为地向较高位置进行探查。切开引流术仍是最好的选择。若手术经验不足,最安全的方法是手术仍分期进行,即先切开引流,后行肛瘘手术。4.肛管后深间隙脓肿 肛管后深间隙脓肿多是由位于后位肛隐窝的肛腺感染所致。由于肛管后深间隙的特性,形成脓肿后,很快与一侧或两侧的坐骨直肠窝相通,造成坐骨直肠窝脓肿。临床常与单纯坐骨直肠窝脓肿混淆。最大的鉴别点在于前者可形成高位蹄铁形肛瘘,而后者只是形成低位肛瘘。肛管后深间隙脓肿的治疗也有其特殊性,因为其下界为肛尾韧带,肛门正后位的切开引流应注意保护此韧带。一般采用肛管后间隙两侧的引流及相应坐骨直肠窝的引流,临床效果极好。(三)特殊类型的肛周脓肿1.外伤性肛周脓肿 指因肛门周围外伤而导致的肛门周围间隙的化脓性感染,可以形成窦道,也可以形成与直肠相通的肛瘘。这类肛瘘的内口并不局限于肛隐窝处,可在肛管直肠的任何位置。治疗方法多根据创口的特点,采用清创、切开引流、挂线等治疗。2.异物性肛周脓肿 多是由于误服或肛门周围刺入异物造成的肛周脓肿。常见的异物有误服的义牙、鱼骨、鸡骨,刺入肛门的竹刺、针、玻璃碎片及其他小的金属物等。另外有报道蛲虫致肛周脓肿,是由于蛲虫经肛隐窝窜人肛腺内死亡、溃烂,导致肠道致病菌感染而致。治疗主要采用切开引流、取出异物等方法。3.糖尿病性肛周脓肿 肛周脓肿是糖尿病的并发症之一,脓肿常呈多发性,脓液稀薄。单纯切开引流难以治愈,应积极治疗糖尿病,一般使血糖控制在8mmol/L左右,可以不影响创口愈合。但该类患者一次治愈后,常有复发,临床应注意。4.白血病性肛周脓肿 白血病由于疾病特点及化疗原因,使全身抗感染能力下降,容易导致肛周脓肿的发生。该类脓肿可以扩散到整个肛周,控制、治疗相对较难。在条件许可的情况下,应暂时停用化疗,应用大量抗生素或中药辨证内服、外洗,可取得一定效果。5.结核性肛周脓肿 结核性肛周脓肿可分为继发和原发两种。多数继发于开放性肺结核或邻近器官的结核,经血行、淋巴播散或脓液流注感染。原发性肛门、直肠结核极少见,一般是由于肛门皮肤或直肠黏膜有损伤后,全身和局部免疫功能下降,加上误食或误饮含有大量结核菌的食物或饮料,导致结核杆菌在肛门、直肠部位生长和繁殖,形成结核性肛周脓肿。该脓肿的临床特点是:容易自行破溃,创口平塌、凹陷,分泌物稀薄,创口周围也可有结节样增生,常反复发作。一般经过X线胸片、病理检查、脓液涂片、痰培养、PCR结核菌DNA检测等,可以确诊。治疗原则主要是合理的抗结核治疗。若需手术应在抗结核治疗使病情稳定或强化治疗2~4周后进行。6.Founier综合征及会阴部坏死性筋膜炎 Founier综合征及会阴部坏死性筋膜炎与肛门疾病关系密切,为混合感染,常表现为肛周脓肿的症状;按肛周脓肿切开引流常不能使病情得到控制,且迅速向肛周及会阴、阴囊部扩散。确诊后应迅速治疗,广泛、彻底清除坏死病灶,大剂量应用有效抗生素控制感染。该病来势凶险,可有生命危险,临床应高度重视。7.肛周脓肿致其他疾病 综合报道,高位肛周脓肿可导致阴囊脓肿及右下腹壁脓肿;肛周脓肿可并发肝脓肿等。六、肛门直肠周围脓肿的预防与调护 肛门直肠周围脓肿给患者带来了巨大的痛苦,如果您不想受到疾病的侵害或减轻痛苦,那么请注意以下事项: 1.积极防治其他肛肠疾病,如肛窦炎、肛乳头肥大、肛裂、炎性痔、直肠炎等,一旦发现能及时、正确、有效的治疗,以避免和减少肛周感染、脓肿和肛瘘的发生; 2.防治便秘和腹泻,对预防肛门直肠周围感染有重要意义,它能避免和减少肛门直肠区的黏膜和上皮组织的损伤或炎症,可降低脓肿与肛瘘的发病率; 3.及时治疗可引起肛门直肠周围脓肿的全身性疾病,如溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病等; 4.保持肛门部清洁卫生,勤换内裤,坚持每日便后清洗肛门,对预防感染有积极作用; 5.平时积极锻炼身体,增强体质,能增进和改善肛门部血液循环,使局部的抗病能力提高,能预防感染的发生; 6.一旦发生肛门直肠周围感染,应及早到正规的医院诊治,并采用有效的抗感染措施,包括全身及局部的治疗,可防止炎症蔓延、扩散,切勿轻信游医所谓“祖传”的宣传而延误诊断及治疗。
一、概述肛隐窝炎是肛窦、肛门瓣发生急慢性的炎症性疾病,又称肛窦炎。由于炎症的慢性刺激,常并发肛乳头炎、肛乳头肥大。其临床特点是肛门部不适、潮湿、疼痛、有分泌物。由于症状较轻,又处在肛管内部,易被病人和医生所忽视。肛隐窝炎是引起肛肠疾患的主要感染灶,据统计约85%的肛痈、肛漏、肛裂、肛乳头瘤等是由肛窦感染所引起的,因此对本病进行早期诊断、治疗有积极意义。二、病因病机1.湿热下注 多因饮食不节,过食醇酒厚味,辛辣炙煿;或虫积骚扰,湿热内生,下注肛部;或因肠燥便秘,破损染毒而成。2.阴虚内热 因郁热邪毒灼伤津液,阴津亏损而成。西医认为肛隐窝炎的病因是由于肛门的解剖特点引起肛窦容易发生炎症。肛窦的结构呈杯状,开口朝上,不仅引流差,而且易于积存粪渣,使肛腺分泌受阻。易细菌繁殖,细菌从其底部侵入到肛腺,造成肛窦的炎症,继而发生其他肛肠疾患。三、诊断(一)临床表现本病可以发生于任何年龄,以青壮年为主,女性多于男性。1.肛门部不适 病人初期无明显症状,但往往有排便不尽感、肛内异物感和下坠感,严重者伴有里急后重感。2.疼痛 可有刺痛,排便时因粪便压迫肛窦,可感觉肛门疼痛加重,—般不甚剧烈,数分钟内消失。若括约肌受炎症刺激而挛缩则疼痛加剧,常可出现短时间阵发性刺痛,或疼痛持续数小时,严重者可波及臀部和股后侧。3.潮湿、分泌物 由于肛窦、肛门瓣的炎症致分泌物增加;周围组织炎性水肿,产生肛门闭锁不全性渗出。使肛门潮湿瘙痒。急性期常伴发便秘,粪便常带少许粘液,此粘液在粪便前流出,有时混有血丝。若并发乳头肥大,并从肛门脱出,可使肛门潮湿瘙痒加重。4.直肠指检 可发现肛口紧缩感,肛内有灼热感.肛窦发炎处有明显压痛、硬结或凹陷,可触摸到肿大、压痛的肛乳头。(二)其他辅助检查1.肛门镜 可见到发炎的肛窦及肛门瓣充血、水肿,肛乳头肿大,隐窝口有脓性分泌液或有红色肉芽肿胀。2.探针检查 用探针探查肛窦时,可探入肛窦较深部位,并有脓液排出。四、治疗早期宜清利湿热,泻火解毒为主,必要时可加用抗生素。如本病反复发作,形成局部脓肿时,应采用手术方能治愈。(一)内治法1.湿热下注 证候:肛门坠胀不适,或可出现灼热刺痛,便时加剧,粪夹粘冻,可伴里急后重,肛门湿痒,伴口干,便秘;舌质红,苔黄腻,脉滑数或弦数。治法:清热利湿,活血止痛。方药:止痛如神汤加减。便干加大黄、火麻仁、桃仁等。2.阴虚内热 证候:肛门不适,隐隐作痛,便时加重,肛门粘液溢出;盗汗,口干,大便秘结;舌红,苔黄或少苔,脉细数。治法:滋阴清热、凉血止痛。方药:凉血地黄汤加减。(二)外治法1.熏洗 用苦参汤、祛毒汤、荆芥方等煎汤,先熏后洗,每日2次。2.塞药 各种痔疮栓如消炎痛栓(吲哚美辛)、痔疮宁栓(美辛唑酮)、普济痔疮栓、太宁栓(角菜酸脂)、马应龙痔疮栓、肛泰栓等,每日坐浴后塞入肛内,每日2次,或用红油膏、九华膏、紫草膏(紫草、血竭、白芷、当归等制成油膏)、肛泰软膏、太宁乳膏(角菜酸脂)、马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、湿润烧伤膏等,每日1~2次,搽入肛内。(三)手术疗法肛窦内已成脓者,或伴有乳头肥大、隐性瘘管者,宜手术治疗。1.切开引流法 适用于单纯肛隐窝炎成脓者;或有隐性瘘管。2.切除法 适用于肛隐窝炎伴有肛乳头肥大者。(四)其他疗法1.抗生素 肛隐窝炎一般多为大肠杆菌感染所致,也有变形杆菌、结核杆菌等。可根据感染的细菌不同的种类,给相应的药物,必要时可做药敏试验。2.中药保留灌肠 以临床医生在长期的临床实践中筛选出有效的方剂为基础,临证随证加减运用,如加味黄连解毒汤、自拟苦参地榆槐角汤、自拟红冰汤等灌肠治疗肛窦炎,疗效满意。中药保留灌肠,可避免胃肠吸收不良所致药效下降及药物对胃肠刺激的不良反应,比口腔至胃肠吸收更为迅速,使药物直达病所,达到恢复目的。3.针灸 推拿等 取长强、旁腰俞(腰俞穴旁开1寸,两侧各一穴)、次髎、承山、大肠俞针刺治疗肛窦炎,先针长强穴,针尖与骶尾骨平行刺入1.5-2寸,须有麻胀感向直肠部放射。旁腰俞针刺得气后将2cm艾条插于针柄上温灸1-2壮,其余俞穴针刺得气后5分钟行针1次,留针40分钟。起针后在次髎、旁腰俞穴上刺络拔罐,留罐10分钟,治疗隔日1次,10次为1疗程。也可采用推拿疗法治疗肛窦炎,患者取侧卧位,液状石蜡作润滑剂,左、右手大拇指交替进行肛门局部环形揉动,手法由轻至重,随揉随向肛内轻推,手法轻重程度以病人舒适感或能忍受为度。每次30min,5d为1疗程,一般治疗1-3个疗程。4.物理疗法 采用康特CW—Ⅱ微波治疗仪(深圳市麦克曼医疗仪器有限公司)治疗:将涂上石腊油的微波探头插入肛门约6-7cm,功率为25W,30min/次,1次/d,1周为1个疗程。理疗头要固定适当位置,调节剂量使患者感觉温热舒适为宜,不应有烧灼感。也可采用2GZ-直型智能肛肠治疗机(合肥微机所产)治疗,40min/次,1次/d,设定温度44℃,治疗后肛内纳入自制九华膏。1次/d,10次为1个疗程。五、预防与调护本病初期治疗得当,多可痊愈。若早期未能及时治疗,或治疗不当,炎症未得到控制可继发肛痈、肛漏、肛裂、肛乳头瘤等疾病。预防与调护:1.保持排便通畅及肛门清洁。2.及时治疗便秘、腹泻等疾病。3.肛门有痔疮、肛裂、肛漏病变时应及时治疗。
一、 肛裂的概述肛裂是指肛门部位的撕裂伤,是一种以肛管皮肤全层纵行裂开,并形成感染性溃疡的慢性疾病。在肛门部疾患中,其发病率仅次于痔疮。男女均可患病,一般好发于肛门正中线的前后,两侧少见,以肛门后侧位居多。以20~40岁青年女性患者居多,由于解剖的因素,女性患者位于前正中线多见。其特点是肛门周期性疼痛、出血、便秘。二、 肛裂的病因病机中医认为本病多与湿、热、瘀有关,病久易致血虚津亏,肠道失于濡养,大便秘结而成。西医认为本病的发生与肛门部位前后解剖组织薄弱,缺乏必要的保护;局部组织血液供应差,创面愈合能力不足等解剖学因素有关。此外,还与机械性损伤、炎症因素、括约肌痉挛、先天性肛门狭窄等因素有关。三、 肛裂的诊断(一)临床表现1.症状 肛裂好发于膀胱截石位6点、12点;症状是以疼痛、出血、便秘为主,且互为因果。⑴疼痛:呈周期性,排便时疼痛加剧,呈阵发性刀割样疼痛或灼痛,排便后数分钟到十余分钟内疼痛减轻或消失,称为疼痛间歇期。随后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛,往往持续数小时方能逐渐缓解。病情严重时,咳嗽、喷嚏都可引起疼痛,并向骨盆及下肢放射。疼痛的程度、长短,各人有较大的差异。疼痛也是临床上多数患者就诊的主要原因。⑵出血:大便时可见出血,一般为手纸染血或滴血,血色鲜红,但量少或仅附着于粪便表面。⑶便秘:患者常有习惯性便秘,干燥粪便常使肛管皮肤撕裂而引起肛裂,又因恐惧大便时的肛门部疼痛而不愿定时排便,导致粪便在直肠内停留时间延长,水分过度吸收,加重便秘,形成恶性循环。2.体征⑴裂口:早期患者创面新鲜,表浅,色红,质软无纤维组织增生。日久创面色灰白,或灰暗,质硬,可触及条索状硬结⑵肛管病理性改变:早期无病理性改变,病程长久在创面周围、肛管及齿线处形成“缸口”状增厚、栉膜带增厚、结缔组织性外痔增大、肛肥大乳头、皮下瘘和肛窦炎等六种病理性改变。(二)其他辅助检查1.局部视诊 肛裂的检查以局部视诊为主,患者一般取侧卧位、骑伏位或膝胸位,注意保暖和光线,嘱患者配合并放松肛门,检查者用双手拇、食指将肛门向两侧轻轻分开,由外向内,逐一查看,不可遗漏。2.其他 直肠指诊、肛门镜检查和窥肛器检查等,常会引起患者剧烈疼痛,加重患者的痛苦,一般不作为常规检查项目。总之,肛裂的诊断要点如下: (1)病史:多有便秘病史。 (2)临床症状:肛门周期性疼痛、便血、便秘等。 (3)肛管体征:肛管皮肤有纵形裂损创面。 (4)指诊或肛门镜检查:注意这类检查最好是在麻醉下进行。可以发现肛裂常见并发症,如窦道或瘘管、哨兵痔、肛乳头肥大等。 (5)临床需要与肛门皲裂、肛管皮肤擦伤、肛管结核性溃疡、克罗恩病肛管溃疡、肛门硬下疳溃疡、早期肛管癌、肛管上皮缺损等病相鉴别。(三)疾病分期 一般分成两期,即:1.早期肛裂 在肛管皮肤上有一个小的梭形溃疡,创面较浅,色鲜红,边缘整齐而有弹性,无瘢痕、硬结形成,病程较短,容易治愈。2.陈旧性肛裂 有肛裂多次反复发作病史,早期肛裂未经及时、适当的治疗,溃疡色淡白,底深,创缘不规则,呈“缸口”状增厚,底部形成平整较硬的灰白组织(栉膜带),弹性差,较难愈合。四、 肛裂的治疗肛裂的治疗原则是通畅大便,消除裂疮。软化大便,保持大便通畅,制止疼痛,解除括约肌痉挛,中断恶性循环,促使创面愈合。肛裂的治疗方法较多,如为早期病变,只要积极治疗便秘,保持大便通畅,保护溃疡创面,防止感染,多可治愈。早期肛裂未能及时治疗,反复发作,形成局部的病理性改变时,往往保守治疗无效,需采用手术疗法治疗。(一)一般治疗1.调理饮食 应该摄取富含膳食纤维的食品,以增加大便量,如粗制谷物制品、豆类、薯类、蔬菜、水果等;尽量避免或减少辛辣食品及调味品,如辣椒、孜然、咖喱、胡椒、白酒等。2.适当服用缓泻剂 缓泻剂可以软化大便,如液体石蜡、通便灵、麻仁丸、大黄片、番泻叶、酚酞、灵菇合剂等,注意应用时必须掌握剂量,因为量少起不到作用,量大容易引起腹泻。剂量的掌握个体差异较大,应根据每一位患者的情况不同而酌情使用。3.养成定时排便的习惯 一般提倡在早饭前后排便。对于便秘时间较长的患者,可以行自我按摩。按摩的方法:从右下腹开始,逐渐向上至右上腹、上腹、左上腹、左下腹的顺序,手法先重后轻,至左下腹时完全放松,一般重复10~20次。也可做一些其他有利于加速肠蠕动的运动。4.缓解精神紧张 多数肛裂患者存在惧怕排大便的心理,在未排便时,先忍便不排,出现多次的便意后,才不得不进行排便,造成大便干结,粪径变粗,难以排出,肛门疼痛加重。实际上,多数情况下,肛裂患者的大便仅仅是前头干硬,其后便是正常的。所以医生有责任向患者解释清楚排便的过程,以缓解患者的紧张情绪,这一点是非常重要的。笔者发现有许多肛裂手术后的患者仍然存在这种排便的心理障碍,导致患者感到手术效果不理想。(二)内治法1.血热肠燥 证候:大便秘结,2~3日一行,质干硬,肛门疼痛,便时手纸染血或滴血,裂口色红;伴腹部胀满,溲黄;舌质偏红,舌苔黄燥,脉弦数。治法:清热凉血,润肠通便。方药:增液承气汤加减。出血甚者加地榆、槐角、蒲黄炭等;疼痛甚者加银翘、延胡索、大便秘结者加麻仁、全瓜蒌等。2.阴虚津亏 证候:大便干燥,数日一行,便时呈周期性肛门疼痛,点滴下血,裂口深红,创缘不整;伴口干咽燥,五心烦热;舌质红,舌苔少或黄腻,脉数。治法:养阴清热,润肠通便。方药:一贯煎或润肠汤加减。心烦者加麦冬、远志等,大便难下者加麻仁、全瓜蒌等。3.气滞血瘀 证候:肛门刺痛明显,便时便后尤甚;肛门紧缩,裂口色紫暗;舌质紫黯,舌苔黄,脉弦或涩。治法:理气活血,化瘀通络。方药:六磨汤加减。疼痛甚者加蒲公英、红花、桃仁、赤芍等;大便秘结者加枳壳、芒硝等。(三)外治法1.熏洗 适用于各期肛裂。主要具有活血化瘀,消肿止痛的作用。常用的方剂有荆芥方、苦参汤、祛毒汤、花椒,或1∶5000高锰酸钾溶液等,先熏后洗,即可保持局部清洁卫生,又能促进血液循环,减少刺激,加速愈合。2.敷药 适用于各期肛裂。具有清热解毒,止痛止血的作用。常用的有九华膏、生肌玉红膏、肛泰软膏、太宁乳膏(角菜酸脂)、马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、湿润烧伤膏等,每日1~2次。3.塞药 适用于各期肛裂。具有清热解毒,消肿止痛止血的作用。常用的消炎痛栓(吲哚美辛)、痔疮宁栓(美辛唑酮)、普济痔疮栓、解泰栓、太宁栓(角菜酸脂)等。4.腐蚀 适用于反复发作的陈旧性肛裂。具有活血祛瘀,脱腐生肌的作用。常用的药物有八二丹、七三丹、红升丹、枯痔散等。或用5%石炭酸甘油涂擦患处后,再用75%酒精擦去。主要的用法:在陈旧的裂口上外涂丹药少许,每日1~2次,待创面新鲜后可改用生肌散,使得创面愈合。(四)其他疗法1.扩肛法 适用于早期肛裂,无结缔组织外痔,乳头肥大等合并症者。2.封闭疗法 适用于陈旧性肛裂疼痛明显者。(五)手术疗法 适用于陈旧性肛裂,或非手术疗法治疗无效的早期肛裂。1.括约肌侧切法 适用于早期肛裂,无外痔、乳头肥大、皮下瘘等合并症。2.切开疗法 适用于陈旧性肛裂,伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。3.纵切横缝法 适用于陈旧性肛裂,伴有肛管狭窄者。五、肛裂的预防与调护1.养成良好的排便习惯,及时治疗便秘,消除炎症和避免机械性损伤。2.饮食以清淡素食为主,多食新鲜蔬菜、水果,忌食辛辣刺激食物。3.养成良好的生活习惯,注意劳逸结合,积极锻炼身体,增强体质。4.注意保持肛门部的清洁卫生,便后及时清洗肛门,避免感染。一旦确诊为肛裂,应及早治疗,防止继发其他肛门疾病。5.局部按摩、适度的提肛锻炼是预防本病的有效方法。
一、痔疮的定义及最新认识痔是一种可能与排便及直立体位有关的正常情况,男女老幼皆可得病,其中20岁以上的成年人占大多数。教科书普遍认可的定义为:痔是直肠末端黏膜下和肛管皮肤下的直肠静脉丛发生扩大、曲张所形成的柔软的静脉团。中华医学会对痔的最新定义为:痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下管丛血流淤滞形成的局部团块。肛垫是直肠肛门正常解剖的一部分,普遍存在于所有年龄、性别及各种族人群中。随着年龄的增长,每个人都可能有痔疮。痔不能认为是一种病,只有合并出血、脱垂、疼痛、嵌顿等症状时,才能称为痔病或痔疮病,也有人称之为症状性痔。目前一般所指的痔疮都是已经有临床症状的痔,即痔疮。二、“痔”出有因虽然痔的生成与诸多因素有关,但至今仍不能很好地解释痔的发生,因而产生了许多有关痔生成学说,除上述外,还有血管增生学说、肛门狭窄学说等。主要有:1.静脉曲张学说 认为因人体直立、痔静脉缺少瓣膜、括约肌痉挛及粪便嵌塞等,导致肛门直肠静脉回流障碍,痔静脉曲张,而形成痔。2.血管增生学说 认为齿线以上的黏膜下组织含有大量的窦状血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织等,组成直肠海绵体,随着年龄增长会出现增生、肥大,而形成痔。 3.肛垫下移学说 齿线以上的黏膜及黏膜下存在着静脉丛、Treitze肌、结缔组织,统称为“肛垫”,是正常的解剖组织。认为当“肛垫”增生、肥大,或因与肛门直肠壁的支持固定发生改变而松弛,或肛门括约肌的紧张度发生改变,使得肛垫向下移位而成本病。4.肛管狭窄学说 认为纤维带(栉膜带)收缩造成肛管狭窄,致使粪便通过时括约肌不能完全松弛,粪便只能在压力下被挤出,因而痔静脉丛在纤维带与粪块之间受到挤压,引起痔静脉扩张而成痔。发生痔疮的确切病因目前认识尚不一致,但主要与解剖学因素、饮食因素、遗传因素、妊娠与分娩、职业与年龄、体位、便秘、机械性损伤、炎症等等密切相关。中医认为本病的发生多与风、湿、瘀及气虚有关,加之脏腑本虚,风燥湿热下迫,瘀阻魄门,瘀血浊气结滞不散,筋脉横解,导致脏腑功能失调而成痔。1.风伤肠络 风善行而数变,又多挟热,血不循经而下溢出血,所下之血,其色泽鲜红,下血暴急呈喷射状。2.湿热下注 多因饮食不节,恣食生冷、肥甘,伤及脾胃而滋生内湿。湿与热结,致肛门部气血纵横,经络交错而生内痔。热盛则迫血妄行,血不循经,则血下溢而便血。湿热下注大肠,肠道气机不畅,经络阻滞,则肛门内有块物脱出。3.气滞血瘀 热结肠燥,气机阻滞而运行不畅,气滞则血瘀阻于肛门,故肛门内块物脱出,坠胀疼痛。气机不畅,统摄不力,则血不循经,血栓形成。4.脾虚气陷 老人、妇人生育过多及小儿久泻久痢脾胃功能失常,脾虚气陷,中气不足,无力摄纳,而致痔核脱出不得回纳。脾虚气血生化乏源,无力摄血,导致气血两虚,故下血量多而色淡。三、痔疮的诊断根据发病部位的不同,痔疮又可分内痔、外痔和混合痔。(一)内痔发生于肛管齿线以上,直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团块,称为内痔。又称“里痔”。内痔是肛管直肠病中最常见的疾病,好发于截石位的3、7、11点处。其临床特点是便血,痔核脱出,肛门不适感。多发生于成年人,婴幼儿罕见。1.临床表现⑴症状①便血 为本病最常见的症状,多在排便时出现手纸染血,甚者可出现点滴状出血或喷射状出血,血液与大便不相混合,颜色鲜红,多无疼痛,呈间歇性发作,常因饮酒、疲劳、便秘、腹泻等诱因使症状加重。②脱出 随着病程延长,痔核会逐步增大,可在排便时脱出肛门外,脱出物颜色鲜红或灰白,若不及时回纳,局部肿胀可加剧。③肛周潮湿、瘙痒 痔核反复脱出,肛门括约肌松弛,常有分泌物溢于肛门外,故自感肛门潮湿;分泌物长期刺激肛周皮肤,易引起肛周湿疹,瘙痒不适。④疼痛 脱出的内痔发生嵌顿,引起水肿、血栓形成、糜烂坏死,可有剧烈疼痛。⑤便秘 常因恐惧出血,人为地控制排便,引起排便习惯的改变,或造成习惯性便秘;长期便秘或粪便干燥,容易擦伤痔核表面黏膜,引发内痔出血,二者互为因果,导致病情加重。如出现长时间、大量的出血,又未进行正确、及时、有效的治疗,常可引起失血性贫血,出现头晕、乏力、面色苍白等症状。肛门内痔核脱出,如不能及时自行或手法复位,易导致脱出物肿胀、疼痛加剧,发生嵌顿,甚则血栓形成或水肿,经常磨擦刺激,可引起局部破损、糜烂、渗出味臭等。⑵体征①局部视诊 可见齿线以上的黏膜充血、水肿、溃疡和出血点,个别可见有血栓形成,甚至有糜烂、坏死。②直肠指检 早期内痔因痔核柔软,做直肠指检时一般不易触及,如痔核反复脱出,其表面纤维化,可触及包块隆起。2.其他辅助检查① 肛门镜检查 通常在肛门视诊、直肠指检后进行,重点观察内痔的部位、大小、数目、色泽、溃疡和出血点等情况。检查时应遵循规律,逐一进行,不可遗漏,检查完毕后及时记录。② 内窥镜检查 对于肛门镜检查不满意,不能明确诊断者,可采用内窥镜检查,目前常用的有纤维结肠镜和电子肠镜等。如需施行手术等特殊治疗时,应进行血常规、尿常规、肝肾功能、出凝血时间、凝血酶原时间、心电图和X线胸片等检查。3.疾病分期 I度内痔 便时带血、滴血或喷射状出血,无内痔脱出,便后出血可自行停止。Ⅱ度内痔 便时带血、滴血或喷射状出血,伴内痔脱出,便后可自行回纳。Ⅲ度内痔 便时带血,滴血,伴内痔脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时内痔脱出,须用手回纳。Ⅳ度内痔 内痔脱出不能回纳,内痔可伴发绞窄、嵌顿。(二)外痔外痔是指发生于肛管齿线之下,由痔外静脉丛扩大曲张或痔外静脉破裂或反复炎症纤维增生而成的疾病。可发生于任何年龄,其临床特点是自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。由于临床症状、病理特点及其过程不同,可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓性外痔等。1.炎性外痔 多见肛缘皮肤破损或感染,呈红肿或破溃成脓,疼痛明显。2.血栓外痔 好发于肛缘外截石位3、9点,以中年男性居多。肛缘皮下突发青紫色肿块,局部皮肤水肿,肿块初起尚软,疼痛剧烈,逐渐变硬,活动性好,可移动,分界清晰,触痛明显。3.静脉曲张性外痔 排便时或久蹲,肛缘皮下有柔软青紫色团块隆起,可伴有坠胀感,团块物按压后可消失。4.结缔组织性外痔 肛门边缘处赘生皮瓣,逐渐增大,质地柔软,一般无疼痛,不出血,仅觉肛门有异物感,偶有染毒而肿胀时,才觉疼痛,肿胀消失后,赘皮依然存在。(三)“内忧外患”的混合痔混合痔是指内、外痔静脉丛曲张,相互沟通吻合,使内痔部分和外痔部分形成一整体者。多发生于肛门截石位3、7、11点位处,以11点处更为多见。兼有内痔、外痔的双重表现。本病临床表现为在肛管内齿线上下同一方位出现肿物,无明显分界,参见内痔、外痔的有关内容。
患者:发病有20几天,在肛门右侧有一硬块,坐立或行走时都很疼! 到镇医院看后,医生说是内口瘘必须手术治疗,到县中医院医生说是肛周脓肿。我都不知道是什么病?!我是教师不打算手术,想保守治疗,于是在镇医院输了4天水、吃了一周消炎药之后不疼了!硬块也小了,但并没有完全消失,到现在还能摸到一根象血筋似的硬东西。 现在虽然不疼,但是还有一小根硬东西,不知道怎么办才好,请问是不是必须手术啊??还有我这个病是内口瘘吗?非常感谢专家指点!! 化验、检查结果: 最后一次就诊的医院:江苏省东台市中医院山东中医药大学附属医院肛肠科祝颂:您好:其实您这种病,镇医院和县医院医生说的都对,这是一种病的不同阶段。发病的根源在肛内,是肛隐窝发炎引起的,急性期表现为肛旁肿块、疼痛,若有脓则成为肛周脓肿,消炎治疗后外部肿块减轻,但肛隐窝处的病灶还在,有些病人从此处流出脓后疼痛减轻了,此时就叫内口瘘;若从刚外溃破或由医生切口放脓后,则叫肛瘘。您现在还能摸到以一小硬东西,说明管道还在,应该手术去根,否则以后还会复发,甚至向别处蔓延,形成复杂性瘘。还有什么问题请再咨询。
一、肠道菌群失调症的概述 本病主要是抗生素及其他治疗用药不当引起的肠道免疫功能障碍,临床表现以严重腹泻或慢性腹泻为主。本病关键在于预防,主要是合理应用抗生素。对年老体弱、慢性消耗性疾病患者,在使用抗生素或激素时,要严格掌握适应证,最好做药敏试验以选择抗生素种类。对体质虚弱者可服维生素C或B族维生素并配合使用乳酸菌素制剂。二、肠道菌群失调症的治疗治疗该病的关键是调整菌群。首先是调节肠中的酸碱性,因其会影响菌种的消长,好氧菌与大肠杆菌所分泌的酵素,会将胆酸分解成二级胆酸,而诱导大肠癌的发生;若摄入太多的蛋白质时,除了被消化成氨基酸吸收外,少量未被吸收的蛋白质也会被有害菌种(如魏氏梭茵)利用,制造出氨、硫化氢等恶臭的毒素。所以肉食性的动物肠道多呈碱性,魏氏梭菌较多,粪便也较臭。当有益菌多时,肠道则呈弱酸性。这时乳酸菌、比福多茵等厌氧菌会分解糖类及纤维,产生短链脂肪酸而降低肠道的PH值,抑制好氧菌。它们也会合成B族维生素及维生素K,对酵素的分泌及免疫力的产生有一些助益。有益菌群对人体有下列益处:促进肠胃蠕动,预防便秘减少毒素被身体吸收,降低大肠、直肠癌的发生率;改善腹泻、下痢等消化不良现象,具有健胃整肠的效果;抑制致病菌的活性和致癌物质在肠内的产生;促进8族维生素、维生素E、维生素K、叶酸的合成;可水解消化乳糖,改善乳糖不耐受症;提高营养吸收力及疾病免疫力;能有效地使热量的代谢旺盛,进而分解体内多余的脂肪。所以,含有益菌的活菌制剂为主的菌群调整疗法,补充肠道大量有益菌群,可使部分腹泻病人得到缓解或治愈。此外,乳酸杆菌在肠内处于优势菌种后,消化系统便不会随意发出饥饿信号给大脑,从而使饮食正常,食量适中,肥胖现象亦可改善,并可减轻各器官之负荷,达到瘦身美容、强身健体之功效。微生态制剂双歧杆菌等肠道正常菌群的活菌制剂,通过改善、调节肠道内的菌群失调,达到拮抗、抑制病菌的作用。常用的药物有:丽珠肠乐、整肠生、聚克、思联康等。